Laman

Contoh Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru



Nomor Pendaftaran (diisi panitia) :
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMK NU “DARUL HIKAM” KARANGGENENG
STATUS : TERAKREDITASI “A”
 
DATA PRIBADI :
MULTIMEDIA               PERBANKAN SYARIAH                                                                  
1.         NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)           :                                                         (wajib diisi)
2.         Nama Lengkap (sesuai ijasah)                           :_________________________________________
3.         Jenis Kelamin                                                    :                Laki –laki                             Perempuan
4.         Tempat, Tanggal Lahir                                       : ___________________ ,              /                 / 
5.         Agama                                                              :_________________________________________
6.         Anak ke                                                            :_____________ dari  ______________ bersaudara
7.         Status dalam Keluarga                                       :          Anak Kandung              Angkat              Tiri
8.         Alamat Siswa                                                    : Dusun : ______________ Kecamatan : __________
          Kab/kota : _______________ Kode Pos: _______
9.         Nomor Telepon / HP                                         :_______________________________________
ASAL SEKOLAH :
10.     Nama Sekolah (SMP/MTs)                               :_________________________________________
11.     Alamat Sekolah                                                 :_________________________________________
12.  Nomor Ijasah/STTB (SMP/MTs)                      :___________________________  Tahun ________
13.     Nomor Peserta UN (SMP/MTs)                       :_________________________________________
14.     No. SKHUN (SMP/MTs)                                :      D   N    -                  -                -
15.     Nilai Ujian Nasional                                          :
NO
Mata Pelajaran
Nilai Ujian Nasional
Nilai Sekolah
Nilai UN
Nilai Akhir
1
Bahasa Indonesia



2
Bahasa Inggris



3
Matematika



4
IPA




Jumlah




Rata-rata Nilai Akhir

16.     Prestasi Akademik dan Non Akademik          :
a.    ___________________________________________________________________________
b.    ___________________________________________________________________________
c.    ___________________________________________________________________________
DATA KELUARGA :
17.     Nama Orang Tua                                    : a. Ayah : ________________ b. Ibu : ________________
18.     Alamat Orang Tua                                   : a. Ayah : ________________ b. Ibu : ________________
19.     Agama Orang Tua                                   : a. Ayah : ________________ b. Ibu : ________________
20.     Pekerjaan Orang Tua                              : a. Ayah : ________________ b. Ibu : ________________
21.     Pendidikan Orang Tua                             : a. Ayah : ________________ b. Ibu : ________________
22.     Penghasilan Orang Tua                            :         > Rp. 2 juta/bln     =1 juta s.d 2 juta/bln     < 1 juta/bln
23.     No. Telepon/HP Orang Tua                     : a. Ayah : ________________ b. Ibu : ________________
DATA WALI :
24.     Nama Wali                                                   : ___________________________________________
25.     Alamat Wali                                                 : ___________________________________________
26.     Agama Wali                                                 : ___________________________________________
27.     Pendidikan Wali                                           : ___________________________________________
28.     Pekerjaan Wali                                             : ___________________________________________
29.     No. Telepon/HP Wali                                   : ___________________________________________
DATA KESEHATAN :
30.     Berat Badan : _____ kg, Tinggi Badan : ___ cm, Golongan Darah : A / B / AB / O (coret yg tdk perlu)
___________________ , ___________________ 2014
Pendaftar,                                         

__________________________
            Nama terang dan tanda tangan 

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Terima kasih sudah berkunjung,,, jangan lupa koment ya.... n_n